Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

Theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục, gián đoạn không quá 03 tháng theo quy định thì trên thẻ BHYT sẽ xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.

Cụ thể, khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH nêu rõ, người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày …./…./…..” được in phía cuối thẻ BHYT, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.

Ví dụ: Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/4/2024 thì ghi từ ngày 01/4/2024.

Với những người chưa đủ 05 năm liên tục thì trên thẻ BHYT sẽ có 2 dòng chữ thể hiện giá trị của thẻ:

– Dòng chữ thứ 2: Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày 01/4/2024.

Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Bảo hiểm y tế có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh. Hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT, ngoại trừ trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số…

Tuy nhiên, với những ai đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, quyền lợi của họ của được nâng lên rất nhiều. Cụ thể khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 có nêu:

Người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Tức là, khi tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến), người dân sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

Khi được cấp giấy chứng nhận này, người dân sẽ không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám, chữa bệnh (hiện nay, khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 95% hoặc 80% chi phí trong phạm vi được hưởng).

Ví dụ: Người lao động điều trị ung thư có tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT là 300 triệu đồng/năm khi chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh BHYT tương ứng với 60 triệu đồng.

Khi đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì sẽ không phải cùng chi trả 60 triệu đồng này nữa.

Quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục (Ảnh minh họa)

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

Cũng theo quy định này, để được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, người bệnh phải đáp ứng đủ 03 điều:

(1) Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên

Tức là, trên thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”.

Lưu ý: Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

(2) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 1,49 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng.

(3) Khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm:

– Thẻ BHYT;

– Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao);

– Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết.

Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ đảm bảo quyền lợi cho mình.