Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP nêu rõ, người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm:

• Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người đã tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm khác;
• Người có tên trong sổ tạm trú, trừ những người đã tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm khác;
• Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;
• Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội không được ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

Có thể thấy, bảo hiểm y tế hộ gia đình là lựa chọn cuối cùng để người dân có thể tham gia bảo hiểm y tế.

Địa chỉ mua bảo hiểm y tế hộ gia đình (Ảnh minh họa)

Mua bảo hiểm y tế hộ gia đình ở đâu?

Theo quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 32 Quyết định 595/QĐ-BHXH, đại lý thu hoặc Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi người dân cư trú sẽ có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình và cũng là nơi cấp thẻ BHYT cho người dân.

Theo đó, việc đăng ký đóng, cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với người chỉ tham gia BHYT được thực hiện tại đại lý thu, Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn như sau:

– Người dân điền đầy đủ, chính xác vào Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (Mẫu TK1-TS).

– Trên cơ sở này, đại lý thu, Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn lập Danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu D03-TS) và thực hiện các thủ tục với cơ quan bảo hiểm xã hội để cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia.

Xem thêm: Thủ tục mua bảo hiểm y tế hộ gia đình

Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình

Điểm e khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình:

– Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

– Người thứ 2 đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;

– Người thứ 3 đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất;

– Người thứ 4 đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất;

– Từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Do đó, có thể xác định mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình hiện nay:

Thành viên hộ gia đình	Mức đóng
Người thứ 1	67.050 đồng/tháng
Người thứ 2	46.935 đồng/tháng
Người thứ 3	40.230 đồng/tháng
Người thứ 4	33.525 đồng/tháng
Người thứ 5 trở đi	26.820 đồng/tháng

Bằng việc tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình, người dân sẽ được hỗ trợ một phần không nhỏ chi phí khám, chữa bệnh khi gặp vấn đề về sức khỏe.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định tại khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm:

• Nhóm 1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng:

+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức;

+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn.

• Nhóm 2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

+ Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày…

• Nhóm 3. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng:

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội, công an; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân; học viên cơ yếu;

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách Nhà nước…

• Nhóm 4. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng:

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

+ Học sinh, sinh viên.

• Nhóm 5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.

Người tạm trú mua bảo hiểm y tế theo cách nào? (Ảnh minh họa)

Cách mua bảo hiểm y tế cho người tạm trú

Như đã đề cập, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được chia thành 05 nhóm. Do đó, khi chuyển đến tỉnh, thành phố khác, người có nhu cầu tham gia BHYT cần xác định mình thuộc nhóm đối tượng nào.

Trường hợp thuộc đối tượng nhóm 1, 2, 3 hoặc 4 thì người tạm trú sẽ tham gia BHYT tại nơi làm việc, học tập hoặc được Nhà nước cấp thẻ BHYT.

Trường hợp không thuộc các nhóm nêu trên, người tạm trú sẽ phải tham gia BHYT theo nhóm 5 – nhóm hộ gia đình. Khi đó, thủ tục tham gia BHYT được thực hiện như sau:

1. Đăng ký tạm trú

Xem chi tiết thủ tục đăng ký tạm trú tại đây.

2. Chuẩn bị hồ sơ tham gia bảo hiểm y tế

Theo Công văn số 3170/BHXH-BT, người dân cần chuẩn bị hồ sơ gồm:

• Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (mẫu TK1-TS);
• Sổ tạm trú;
• Chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân khác có ảnh;
• Bản chính hoặc bản chụp thẻ BHYT của các thành viên khác trong gia đình đã có thẻ để xác định giảm trừ mức đóng.

3. Xác định trụ sở, đại lý thu bảo hiểm y tế

Hiện nay, người tham gia BHYT theo hộ gia đình có thể đăng ký mua tại các đại lý thu bảo hiểm xã hội hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội xã, phường, thị trấn nơi cư trú.

4. Đến đại lý thu/cơ quan bảo hiểm xã hội làm thủ tục mua BHYT

Người dân xuất trình các giấy tờ trong hồ sơ của mình và làm theo hướng dẫn của cán bộ tiếp nhận hồ sơ.

5. Đóng tiền tham gia BHYT

Sau khi nộp hồ sơ, người dân đóng tiền tham gia BHYT theo đúng quy định và nhận giấy hẹn trả kết quả.

Xem thêm: Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình năm 2020

6. Nhận thẻ bảo hiểm y tế

Căn cứ ngày ghi trên giấy hẹn, người dân đến đại lý thu hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đã nộp hồ sơ để nhận thẻ BHYT.

4 nhóm đối tượng được tham gia BHYT theo hộ gia đình

Theo quy định tại Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm:

• Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng tham gia BHYT nhóm khác;
• Người có tên trong sổ tạm trú, trừ những người thuộc đối tượng tham gia BHYT nhóm khác;
• Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;
• Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội không được ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

Với quy định này có thể thấy, không bắt buộc mọi đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình đều phải có sổ hộ khẩu.

Và như vậy, nếu không thuộc đối tượng tham gia BHYT do người lao động và người sử dụng lao động cùng đóng, do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng, do ngân sách Nhà nước đóng… và không có sổ hộ khẩu thì chỉ cần sổ tạm trú hoặc là chức sắc, chức việc, nhà tu hành, người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội không được Nhà nước hỗ trợ đóng thì người dân đã có thể tham gia bảo hiểm y tế.

Mua bảo hiểm y tế có cần sổ hộ khẩu không? (Ảnh minh họa)

Hồ sơ, thủ tục mua bảo hiểm y tế khi không có sổ hộ khẩu

Hồ sơ mua bảo hiểm y tế khi không có sổ hộ khẩu

Theo Công văn số 3170/BHXH-BT về bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, để tham gia bảo hiểm y tế, người dân cần chuẩn bị hồ sơ gồm:

• Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (mẫu TK1-TS);
• Sổ tạm trú hoặc giấy tờ chứng minh đối tượng;
• Chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân khác có ảnh.

Thủ tục mua bảo hiểm y tế khi không có sổ hộ khẩu

Sau khi có đủ các giấy tờ nêu trên, người dân thực hiện theo trình tự sau:

Bước 1. Xác định trụ sở, đại lý thu bảo hiểm y tế và cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu

Hiện nay, để thuận tiện cho người dân, cơ quan bảo hiểm xã hội đã tổ chức các điểm, đại lý thu bảo hiểm tại từng xã, phường, thị trấn.

Đồng thời, nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu thường là cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương.

Bước 2. Đến đại lý thu đã xác định làm thủ tục mua bảo hiểm y tế

Đến đây, người dân xuất trình các giấy tờ trong hồ sơ của mình và làm theo hướng dẫn của cán bộ tiếp nhận hồ sơ.

Bước 3. Đóng tiền bảo hiểm y tế

Sau khi nộp hồ sơ, cán bộ tiếp nhận hồ sơ sẽ kiểm tra, đối chiếu. Trường hợp hồ sơ hợp lệ, người mua sẽ đóng tiền tham gia bảo hiểm y tế và được cấp thẻ bảo hiểm y tế sau 10 ngày làm việc kể từ ngày nộp hồ sơ (theo khoản 11 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014).

Xem thêm: Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình năm 2020

Thẻ bảo hiểm y tế sẽ có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đại lý thu bảo hiểm y tế nộp tiền vào tài khoản bảo hiểm y tế cấp quận, huyện.

Trên đây là những thông tin liên quan tới việc mua bảo hiểm y tế có cần sổ hộ khẩu không. Người dân nên nắm chắc để được hỗ trợ tốt nhất trong việc chăm sóc sức khỏe của bản thân và gia đình.

Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 19 Luật Bảo hiểm y tế 2008, các trường hợp sau đây được đổi thẻ bảo hiểm y tế:

– Rách, nát hoặc hỏng.

– Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

– Thông tin ghi trong thẻ không đúng.

Căn cứ khoản 4 Điều 27 Quyết định 595/QĐ-BHXH, hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế với người lao động và đơn vị sử dụng lao động, cụ thể như sau:

Với người tham gia bảo hiểm y tế

– Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

– Trường hợp người lao động được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, bổ sung giấy tờ chứng minh (nếu có).

Với đơn vị sử dụng lao động

Đơn vị sử dụng lao động chuẩn bị bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS).

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Hướng dẫn thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế mới nhất hiện nay (Ảnh minh họa)

Trình tự, thủ tự thực hiện đổi thẻ bảo hiểm y tế

Người tham gia bảo hiểm y tế khi có nhu cầu đổi thẻ có thể nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc nộp tại Cổng Dịch vụ công Quốc gia.

Nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội

Sau khi chuẩn bị 01 bộ hồ sơ theo hướng dẫn trên, người có nhu cầu đổi thẻ bảo hiểm y tế nộp hồ sơ tại địa điểm sau đây.

Bước 1: Địa điểm nộp hồ sơ

Căn cứ khoản 3, Điều 3 Quyết định 595/QĐ-BHXH được sửa đổi bởi khoản 8 Điều 1 Quyết định 505/QĐ-BHXH năm 2020 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, địa điểm nộp hồ sơ như sau:

– Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nếu người đổi thẻ bảo hiểm y tế thuộc đối tượng do cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện trực tiếp quản lý.

– Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh nếu người đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh trực tiếp quản lý.

Bước 2: Cơ quan Bảo hiểm xã hội giải quyết hồ sơ

Theo quy định tại khoản 2, Điều 30 Quyết định 595/QĐ-BHXH được sửa đổi bởi khoản 32 Điều 1 Quyết định 505/QĐ-BHXH, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ kiểm tra hồ sơ và tiến hành giải quyết cho người có nhu cầu thay đổi trong thời hạn như sau:

– Trường hợp không thay đổi thông tin, cơ quan Bảo hiểm xã hội giải quyết trong ngày khi nhận đủ hồ sơ theo quy định.

– Trường hợp thay đổi thông tin, không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

Nộp hồ sơ trực tuyến

Căn cứ Công văn 10928/VPCP-KSTT của Văn phòng Chính phủ về việc kết nối với Cổng Dịch vụ công Quốc gia, Bảo hiểm xã hội Việt nam đã phối hợp với văn phòng Chính phủ và các cơ quan để nâng cấp hệ thống giao dịch.

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế có thể thực hiện thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế trên Cổng Dịch vụ công Quốc gia. Cụ thể như sau:

Bước 1: Đăng ký tài khoản

– Người đổi thẻ bảo hiểm y tế truy cập trang chủ của Cổng Dịch vụ Công Quốc gia.

– Nhấn chọn “Đăng ký” ở góc phải màn hình, lựa chọn “Công dân”.

– Sau đó nhập các thông tin cá nhân để thực hiện đăng ký tài khoản.

Bước 2: Đăng nhập tài khoản

Sau khi đăng ký tài khoản, người sử dụng đăng nhập lại vào tài khoản theo các thông tin: Số Chứng minh thư nhân dân hoặc Căn cước công dân, mật khẩu, mã xác minh.

Mã OTP sẽ được gửi qua số điện thoại đã đăng ký, nhập mã và bấm “Xác nhận” để hoàn thành đăng nhập.

Bước 3: Thực hiện đăng ký thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế

– Sau khi đăng nhập, trên trang chủ nhấn chọn Thông tin và dịch vụ, tìm đến mục Dịch vụ công trực tuyến.

– Chọn Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế do hỏng, mất và nhấn vào ô Nộp trực tuyến. Hệ thống tự động chuyển sang Cổng Dịch vụ Công trực tuyến của ngành Bảo hiểm xã hội.

Lưu ý: Trường hợp thực hiện giao dịch điện tử doanh nghiệp thực hiện thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế thực hiện lập hồ sơ bằng phần mềm kê khai của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc của Tổ chức I-VAN; Ký điện tử trên hồ sơ và gửi đến Cổng thông tin điện tử Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN.

Mới đây, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ra Quyết định số 1666/QĐ-BHXH về việc ban hành mẫu thẻ bảo hiểm y tế. Theo đó, từ ngày 01/4/2021, mẫu thẻ bảo hiểm y tế mới sẽ được sử dụng thống nhất trong phạm vi cả nước.

Với phôi thẻ bảo hiểm y tế đã in trước đó mà chưa sử dụng hết thì được tiếp tục sử dụng cấp cho các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ đổi thẻ bảo hiểm y tế mới, thẻ đã cấp còn hạn được tiếp tục dùng để khám chữa bệnh.

Lưu ý: Hướng dẫn dưới đây chỉ áp dụng với BHYT hộ gia đình.

Bước 1: Truy cập website của Cổng dịch vụ công Quốc gia dichvucong.gov.vn

Bước 2: Chọn “Thanh toán trực tuyến” và “Đóng tiếp BHXH tự nguyện, gia hạn BHYT”

Lúc này hệ thống cho phép người dùng lựa chọn hoặc “Gia hạn thẻ BHYT theo hộ gia đình” hoặc “Đóng tiếp BHXH tự nguyện”.

Bước 3: Đăng nhập Cổng dịch vụ công Quốc gia bằng tài khoản cấp bởi Cổng dịch vụ công Quốc gia hoặc Bưu Điện Việt Nam.

Nếu chưa có tài khoản thì lựa chọn tài khoản mong muốn đăng nhập, nhấn “Đăng ký” phía dưới và làm theo hướng dẫn.

Bước 4: Nhập mã thẻ BHYT, chọn số tháng muốn gia hạn và thực hiện tra cứu (Lưu ý: Mã thẻ BHYT phải là mã thẻ của người tham gia BHYT theo hộ gia đình, có 2 ký tự đầu là “GD”). Sau khi nhập đúng thông tin, màn hình sẽ hiển thị thông tin tra cứu theo mã thẻ BHYT đã nhập.

Người dùng phải lựa chọn ngân hàng thụ hưởng của cơ quan bảo hiểm xã hội sau đó ấn “Thanh toán”.

Bước 5: Thanh toán

Sau khi lựa chọn ngân hàng thụ hưởng, màn hình Payment Platform sẽ hiển thị để lựa ngân hàng hoặc trung gian thanh toán mà người dùng có tài khoản. Người dùng đăng nhập tài khoản ngân hàng cá nhân để thực hiện thanh toán.

Hệ thống sẽ hiển thị lại thông tin thanh toán một lần nữa để người dùng  xác nhận. Nếu các thông tin đã chính xác, click vào nút “Xác nhận”, sau đó  nhập mã OTP do ngân hàng gửi đến số điện thoại của chủ thẻ.

Bước 6: Gia hạn thành công

Khi thanh toán thành công, hệ thống sẽ điều hướng quay trở lại giao diện của Cổng dịch vụ công Quốc gia với thông báo “Thanh toán thành công”. Sau khi thẻ BHYT được gia hạn thành công, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ gửi đi tin nhắn thông báo về thời hạn mới của thẻ BHYT.

Thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2018 vừa được phát chưa lâu thì nhiều người đã phát hiện một số sai sót in trên thẻ như sai năm sinh, địa chỉ, thời gian tham gia BHYT…

Theo ghi nhận, số lượng thẻ BHYT sai thông tin rất lớn, đặc biệt là sai sót về thời điểm đủ 05 năm liên tục. Nguyên nhân được Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác định là do BHXH một số tỉnh chưa thực hiện nghiêm túc quy trình kiểm tra thông tin trước khi in thẻ hoặc đơn vị quản lý đối tượng cung cấp thông tin chưa chính xác khi đề nghị gia hạn thẻ BHYT.

Việc xử lý thẻ BHYT sai thông tin trong từng trường hợp như sau:

– Trường hợp thẻ BHYT chưa ghi đúng họ tên, ngày tháng năm sinh, giới tính: Người tham gia không phải cung cấp các giấy tờ chứng minh; cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ đối chiếu lại thông tin với Tờ khai của người tham gia BHYT, điều chỉnh và đổi lại thẻ BHYT cho người tham gia.

– Trường hợp thẻ BHYT cũ còn giá trị sử dụng và đã đổi quyền lợi theo đối tượng có mức hưởng cao hơn, nếu được đổi thẻ mới nhưng ghi không đúng mức hưởng như thẻ cũ, người tham gia cần liên hệ với cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ mới để điều chỉnh theo thẻ đã cấp trước đó mà không phải cung cấp giấy tờ chứng minh.

Hướng dẫn xử lý thẻ BHYT sai thông tin (Ảnh minh họa)

– Trường hợp thẻ BHYT ghi sai thời điểm tham gia đủ 05 năm liên tục: Người tham gia cung cấp thêm thông tin về họ tên; nơi đã tham gia BHYT trước đó hoặc thẻ cũ cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ. Cơ quan này sẽ kiểm tra lại Danh sách, dữ liệu quản lý thu và kết hợp thêm với thông tin người tham gia cung cấp để điều chỉnh dữ liệu và in thẻ BHYT mới cho người tham gia.

Theo yêu cầu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại Công văn 238/BHXH-CNTT năm 2018, trong trường hợp thẻ BHYT ghi sai thời điểm tham gia đủ 05 năm liên tục, cơ quan bảo hiểm xã hội phải thực hiện đổi thẻ BHYT sai thông tin ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia BHYT đến làm thủ tục.

Trường hợp tự phát hiện có sai sót thì cơ quan bảo hiểm xã hội phải thực hiện ngay việc đổi thẻ BHYT và phối hợp với Bưu điện, đơn vị quản lý đối tượng, đại lý thu để chuyển thẻ đến tận tay người tham gia BHYT.

Các cơ sở y tế khi tra cứu thông tin về thẻ BHYT của người tham gia trên Cổng thông tin về giám định BHYT thấy cơ sở dữ liệu không đầy đủ hoặc không chính xác thì liên hệ với bộ phận giám định thẻ BHYT của cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT để xác mịnh, không được phép yêu cầu bệnh nhân, người nhà bệnh nhân quay về đổi thẻ BHYT.

Không phải ai tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) cũng biết mức hưởng của mình là bao nhiêu. Tuy nhiên, mức hưởng BHYT đã được thể hiện ngay trên thẻ.

Tại Quyết định 1351/QĐ-BHXH, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có hướng dẫn rất cụ thể về cấu trúc thẻ BHYT. Trong đó, ô thứ 2 trong dòng Mã số/Số chính là mức hưởng BHYT. Ô này được ký hiệu bằng số, theo thứ tự từ 1 – 5.

Ô thứ 2 trong dòng Mã số/Số chính là mức hưởng BHYT

– Ký hiệu số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

– Ký hiệu số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

– Ký hiệu số 3: : Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT; Có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

– Ký hiệu số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT; Có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

– Ký hiệu số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển.

Cũng theo Quyết định 1351/QĐ-BHXH, trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Mức hưởng BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi năm 2021

Trẻ em dưới 06 tuổi được cấp thẻ BHYT miễn phí được đóng bằng nguồn ngân sách nhà nước (theo khoản 7 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP). Theo đó, trẻ em khi đi khám chữa bệnh được hưởng như sau:

Mức hưởng khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ điểm b khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật.

Mức hưởng khám chữa bệnh trái tuyến

Trường hợp tự đưa trẻ em dưới 06 tuổi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức sau:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (trước đây là 60%);

– Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

(Theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014)

Với quy định này, trẻ dưới 6 tuổi khi tham gia khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh và trung ương chỉ được quỹ BHYT chi trả khi điều trị nội trú. Nếu đi khám khám bệnh, điều trị ngoại trú ở tuyến tỉnh và trung ương thì sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, Quỹ BHYT sẽ không hỗ trợ chi trả về trường hợp này.

Xem thêm: Tin vui khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến từ năm 2021

Mức hưởng BHYT khi cấp cứu

Khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã chỉ rõ:

Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cùng cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được xác định là khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Như vậy, nếu trẻ dưới 06 tuổi cần cấp cứu thì được đến khám, chữa bệnh ở bất kì cơ sở khám chữa bệnh nào và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và không giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật.

Cha mẹ cần biết: Mức hưởng BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi (Ảnh minh họa)

Trẻ dưới 6 tuổi không có thẻ BHYT có được khám chữa bệnh bảo hiểm?

Theo quy định tại khoản 2 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

– Khi đi khám, trẻ dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT;

– Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh;

– Trường hợp phải điều trị ngay sau sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì trưởng cơ sở khám, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án.

Do đó, không phân biệt trẻ em dưới 6 tuổi có hay không có thẻ BHYT thì cũng đều được hưởng chế độ khám chữa bệnh BHYT. Trường hợp chưa có thẻ BHYT, có thể xuất trình giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh để được hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh.

Đặc biệt, nếu trẻ phải điều trị ngay sau sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì phải có xác nhận của thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký vào hồ sơ bệnh án làm căn cứ để cơ quan bảo hiểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Xem thêm: Trẻ dưới 6 tuổi không có thẻ BHYT có được khám chữa bệnh miễn phí?

Để hưởng BHYT miễn phí cho trẻ dưới 6 tuổi, bố mẹ cần làm gì?

Để hưởng thẻ BHYT miễn phí cho trẻ dưới 06 tuổi, bố mẹ cần làm hồ sơ cấp thẻ BHYT cho trẻ. Hiện nay, việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ được thực hiện đồng thời với thủ tục đăng ký khai sinh.

Tại Điều 6 Thông tư liên tịch 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT, khi làm thủ tục liên thông cấp thẻ BHYT cho trẻ dưới 06 tuổi, cha mẹ cần chuẩn bị đầy đủ hồ sơ gồm:

– Tờ khai đăng ký khai sinh (theo mẫu);

– Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp. Nếu không có giấy chứng sinh thì có thể thay thế bằng các văn bản khác như:

+ Văn bản xác nhận của người làm chứng nếu trẻ sinh ra ở ngoài cơ sở y tế; không có người làm chứng thì có giấy cam đoan về việc sinh là có thật;

+ Biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh nếu trẻ em bị bỏ rơi…

– Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (theo mẫu).

Nơi tiếp nhận hồ sơ: Bộ phận Một cửa của Ủy ban nhân dân (UBND) cấp xã.

Thời hạn thực giải quyết: Không quá 15 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ.

Người nộp hồ sơ đến UBND cấp xã để nhận kết quả liên thông. Nếu muốn nhận kết quả qua bưu điện, qua dịch vụ chuyển phát thì đăng ký với UBND cấp xã và phải trả phí dịch vụ.

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

Theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục, gián đoạn không quá 03 tháng theo quy định thì trên thẻ BHYT sẽ xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.

Cụ thể, khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH nêu rõ, người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày …./…./…..” được in phía cuối thẻ BHYT, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.

Ví dụ: Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/4/2024 thì ghi từ ngày 01/4/2024.

Với những người chưa đủ 05 năm liên tục thì trên thẻ BHYT sẽ có 2 dòng chữ thể hiện giá trị của thẻ:

– Dòng chữ thứ 1: Giá trị sử dụng từ ngày 01/4/2019.

– Dòng chữ thứ 2: Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày 01/4/2024.

Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Bảo hiểm y tế có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh. Hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT, ngoại trừ trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số…

Tuy nhiên, với những ai đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, quyền lợi của họ của được nâng lên rất nhiều. Cụ thể khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 có nêu:

Người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Tức là, khi tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến), người dân sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

Khi được cấp giấy chứng nhận này, người dân sẽ không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám, chữa bệnh (hiện nay, khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 95% hoặc 80% chi phí trong phạm vi được hưởng).

Ví dụ: Người lao động điều trị ung thư có tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT là 300 triệu đồng/năm khi chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh BHYT tương ứng với 60 triệu đồng.

Khi đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì sẽ không phải cùng chi trả 60 triệu đồng này nữa.

Quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục (Ảnh minh họa)

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

Cũng theo quy định này, để được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, người bệnh phải đáp ứng đủ 03 điều:

(1) Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên

Tức là, trên thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”.

Lưu ý: Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

(2) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 1,49 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng.

(3) Khám, chữa bệnh đúng tuyến.

 

Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm:

– Thẻ BHYT;

– Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao);

– Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết.

Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ đảm bảo quyền lợi cho mình.

Mức hưởng BHYT đúng tuyến theo pháp luật hiện hành (Ảnh minh họa)

Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 quy định chi tiết mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến như sau:

* Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến:

– 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng:

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;

b) Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;

c) Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

d) Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

đ) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

j) Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã;

k) Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

– 95% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

b) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

c) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

– 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Lưu ý:

– Mức hưởng như trên cũng được áp dụng cho người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2016;

– Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng mức hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Mức hưởng bảo hiểm y tế theo các tuyến (Ảnh minh họa)

* Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến:

Theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, mức hưởng BHYT trái tuyến 2021 như sau:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (Trước đây là 60%);

+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh.

Những trường hợp sau đây khi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng BHYT như đúng tuyến:

+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú).

+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

+ Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

+ Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn.